芜湖市中西医结合医院（湾沚区总医院）医保业务指南（2026年版）

芜湖市医保参保人员可按规定享受大额门诊、意外伤害门诊、门诊慢性病（普通慢性病、特殊慢性病）、门诊共济、住院（普通住院、生育住院、确认无他方意外伤害）等待遇。

 医保报销凭证：

    电子凭证、患者本人扫脸、社保卡、身份证 。

  报销流程：

    住院及门诊就诊患者直接在门诊、住院结算窗口持报销凭证直接报销。

一、门诊报销

1、待遇标准

城乡居民医

（1）大额门诊:起付线2000元，报销比例25%，年度限额1万元。

（2）意外伤害门诊:全日制学生(不含大学生)、18岁以下居民医保参保人员发生无他方责任人意外伤害的门诊，不设起付线，报销比例60%，年度报销1000元。（带发票去医保服务中心（市民服务中心二楼）窗口报销）

城镇职工医保 

 参保人员在医院发生的门诊医疗费、药费，从个人账户中支付。

“门诊共济”在统筹区域定点医药机构发生的政策范围内普通门诊费用达到400元以上的部分，在职人员报销50%，退休人员报销60%。一个年度内封顶线在职2000元，退休3000元。

    2、注意事项  

    住院期间不得同时享受普通门诊待遇

二、门诊慢特病（普通慢性病、特殊慢性病）

执行全省统一的门诊慢特病病种。根据病种性质、治疗费用等，结合基金收支情况及临床专家意见，门诊慢特病病种分为普通慢性病和特殊慢性病。

    1、具体病种列表

门诊慢特病年度限额

普通慢性病年度限额

特殊慢性病年度限额

门诊慢特病起付线及报销比例

城镇职工医保门诊慢特病年度起付线保持不变。城乡居民医保门诊慢特病根据就诊医疗机构级别分别设定起付线。一个参保年度内在不同级别医疗机构就诊的，按就诊最高级别医疗机构计算一次起付线。同时患多种慢特病的，以支付限额最高的病种为基数，每增加一个病种，按照增加病种限额的50％增加支付额度，关联病种按30%增加支付额度，累计增加额度不超过增加病种中最高病种额度。不同时享受待遇病种慢特病待遇不可同时享受。

关联病种

1、高血压、冠心病、脑卒中

2、心功能不全、血管支架植入术后

3、系统性硬化症、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎、类风湿性关节炎

4、结节性多动脉炎、大动脉炎、白塞氏病、ANCA相关血管炎

5、特发性肺纤维化、进行性纤维化性间质性肺疾病

6、慢性乙型肝炎、肝硬化

7、慢性丙型肝炎（非1B型）/（1B型）、肝硬化

8、自身免疫性肝病、肝硬化

9、白血病、骨髓增生异常综合征

不同时享受待遇病种

慢性肾脏病、慢性肾衰竭(尿毒症期)

心脏冠脉搭桥术后、冠心病

结核病(非耐药性)、结核病(耐药性)

三、住院报销

1、住院医疗费用中，个人应负担以下费用：

（1）自费费用（医保目录范围外、不符合限定支付范围用药条件的药品等）；

（2)起付线和医保范围内按规定自付比例的费用及超限费用。

（3）超过统筹基金及重大疾病医疗补助金年度累计最高支付限额部分的费用；

2、住院待遇标准

居民医保报销比例

居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，纳入住院报销待遇。超过500元“门槛费”的政策范围内费用按80%的比例报销。

职工医保报销比例

职工在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，纳入住院报销待遇。住院起付线：900元。

参保人员住院医疗费用超过起付标准的部分，由医疗保险基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。使用普通诊疗项目和甲类药品报销比例见下表;参保人员使用特殊检查、特殊治疗、人工器官、体内置放材料和部分乙类药品的个人支付比例按《药品目录》和《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》相关规定执行。

报销分统筹基金限额8万元，大额医疗救助金限额12万元，累计实际支付限额为20万元。

3.多疗程住院和注意事项

白血病、恶性肿瘤（放化疗、靶向治疗、免疫治疗）、脑瘫康复、慢性肾衰竭（尿毒症期）、精神障碍（重性）5类特殊慢性病同一年度内在同一家医院住院治疗的，只收取年度内首次住院起付线。

注意事项：住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡达到出院标准而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用需个人支付。

四、大病保险保大病

参加我市基本医保的人员都会自动获得大病保险待遇资格。参保居民患特殊慢性病或住院经基本医保报销后，一年内个人负担超过1.5万元的，大病保险分费用段按60%、65%、75%、80%左右的比例报销。

五、医疗费用救助（门诊慢特病和住院共用年度救助限额）

按照“先保险后救助”的原则，对参保群众住院、门诊慢特病费用，经基本医保、大病保险等支付后个人负担的合规医疗费用仍然较重的救助对象按规定实施救助。报销比例如下：

特别提醒：

(1)医疗救助支付范围与基本医保保持一致，对医保目录外自费药品、耗材和诊疗项目不予报销。

(2)需要前往芜湖市外异地就医的参保人员，请按规定办理转诊手续，否则不能享受医疗救助待遇。

(3)2026年1月1日起，医疗救助对象实行定点就医管理。

六、生育医疗待遇

居民医保：

顺产按定额1600元、剖宫产按定额2400元标准予以报销。

职工医保：

1. 生育医疗费定额报销顺产3000元/次，剖宫产4500元/次。

2. 妊娠4个月(不含4个月)以下流产600元/人次;

3. 妊娠4-7个月(含4个月，不含7个月)流产或引产800元/人次;

4. 妊娠7个月以上(含7个月)引产3000元/人次,剖官引产4500元/人次;

5. 放置或取出宫内节育器100元/人次;

6. 绝育手术1000元/人次;

7. 复通手术1500元/人次;

患者可报费用没有达到定额补助的金额，按可报费用予以报销。

产后并发症、合并症住院治疗的，按普通住院政策执行，但不再享受定额报销。